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                重磅!国家医保▃局发布《2019年国家医保药品目录调整工※作方案》

                发布时间:2019-04-22 08:47:13



                导语

                今日,国家医疗保障局发①表了关于公布《2019年国家医保药品目录调整工作方▓案》的公告,附件⊙的内容包括“目标任务”、“基本原则”、“调整内容”、“组织形式”、“工作程序”、“监督机制”六个方面,以下是全部内容供大家阅读▆参考。

                来源|国家医疗保障局


                为贯彻落实党中央、国务※院决策部署,进一步提高参保人员用药保障水平,规范医保用药管理,根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件,现制定2019年国家基本医疗保险(含工伤◥保险和生育保险)药品目录(以下〒简称药品目录)调整工作方案。


                一、目标任务

                以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯」彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及中央经济工作会议精神,坚持以人民健康为中心的发展思想,着眼于建立健全更加公平可持续的医疗保障制度,根据基金支付能力适当调整目录范围,努力实现药品◆结构更加优化,管理更加规范,进一∑ 步提高医保基金使用效益,提升医保药品保障水平,有效缓解用药难用药贵。


                二、基本原则

                (一)坚持以维护参保人健康为根本出发点。在基←金可负担的基础上,突出〓临床价值,补齐保障短∮板,提升保障效果,适当调整目录范围,更好满∏足参保人员基本的临床用药需求,切实维护广大参保人的健康权益。

                (二)坚△持保基本的定位。立足我国经济社会发展水平,综合考虑医保基金承∮受能力、参保人负担水平和临床用药需求,坚ζ持基本医保定位,既尽力而为,又√量力而行,合理确定用药范围和水平,实现保障范围与保障能力相匹配。

                (三)坚持公开、公平、公正的︽专家评审制。药品目录由专家按程序科学规范评审确定,行政部门不干涉专家评审结果。调整方案广泛听取各方面的意见建议。规范并公开评审程序,严肃纪律,主动接受纪检监察、社ζ 会等各方监督,确保公开、公平、公正。

                (四)坚持统筹兼顾。充分发挥西药和中医药优势,根据各自的基本◎理论,建立完善有针◣对性的评价办法,统筹考虑西☆药和中成药结构、数量和增幅。综合考虑临床用药基本理论和基本规范、医疗保险基本规律和≡管理要求,以及药品监管、卫生健康、中医药等部门的政策规定。


                三、调整内容

                药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内容。以国家药监局批准上市◣的药品信息为基础,不接受企业申报或推荐,不收〓取评审费和其他各种费用。

                调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药监局注册上市的药品。优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有「充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。调入分为常规准入和谈判准入两种█方式,在满足有效性、安全性等前∮提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金▲影响较大的∞专利独家药品应当通过◥谈判方式准入(独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准)。

                中药饮片←采用准入法管理,国家层面调整的对象仅限按国家药品标准炮制的中药饮片ㄨ。

                药品目录内原有的药品,如已被国家药品监管●部门禁止生产、销售和使用的,应予调出;经专家评审∑认为存在其他不符合医保用药要求和条件的】,按程序调出╲。

                同步调整完善药品目录凡例、使用管理办法,规范药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构△、备注等内容。在甲乙类别调整过程中,优先考虑基本药物。


                四、组织形式

                (一)成立工◣作组

                药品目录调整工作由国家医保局牵头,会同工业和信』息化部、财政部、人力资源社会∏保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方▼案,研究确定目录调整的原则、程序,协调政策问题。在国家医保局设立工作组,承担日常工作。

                (二)确定专家

                分为咨询专家、遴选专家、测算专家、谈判专家,主要¤由临床医学ω 、药学专家为主,包括一定数量的医疗保险『专家、药物经济学专家,分别※负责药品咨询、遴选等具体评审工作以及谈判药品测算等。咨询专家与遴选专家互不交叉。

                咨询专家:约300人左右。由相关学术团体和行业协会推荐作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参与∮目录评审的专家学者组成。分西药、中药两大组,并分别下设综合组与若干专业组。主要任务是对药品分类与数据分析提供咨询、论证药品评审技术要点、论证提出备选药品范围意见等。

                遴选专家:约25000人左右。由各省(自治区、直辖市)医疗保障¤部门组织地方相关学术团体和行业协会推荐产生,包括不同地≡区、不同级别医疗机◥构、不同科室和专业ζ 的临床医学、药学以及医》保管理专家,并保证一定数量的基层医疗卫生机构专家。从中分别随机抽取一定数量⌒的专家进行咨询调查以及对备选药品名单进行投票ω遴选。

                测算专家:约30人左右。由地方医保部门和相关学术团体推荐的医■保管理、药物经济学等方面的专家组成。专家分为基金测算组和药物经济学组,分别从医保基金影响分析和药物经济性两方◣面针对谈判药品提出评估意见。

                谈判专家:由国家医保№经办机构、地方医保部门代表」以及相关专家组成,负责与谈判药品企业进行现场谈判。

                (三)成立谈判组

                由国家医保∴经办机构、地方医▅保部门代表以及相关专家组成谈判组,与谈判药品企业进行现场谈判。谈判达成一致的药品纳入药品目录【范围,并确定全国统一的医保支付标准及管理政策。

                (四)成立监督组

                设在国家医保局№直属机关纪委,负责对调整工作进行全程监督,并接受社〖会投诉举报。


                五、工作程序

                药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判◥准入目录5个阶段:

                (一)准备阶段(2019年1-3月)

                1.拟定工作方案并■征求工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局等相关部门及社会的意见。

                2.组建工作机构、组建评审〖专家库、建立评审基础数据库、制订廉政保密规定等。

                (二)评审阶段(2019年4-7月)

                1.医保用药咨询调查。从遴选专家●库中,随机抽取一∑ 定数量的专家,对所有品种(剂型)进行投票,了解↑全国范围内的医保用药需求。投票地区不少于全国2/3的省份;投票专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的专家原则上不少于50人。

                2.确定备选名单。咨询专家论证确定药品评审技术要点,并根据要点和医保用药咨询调查结果卐分专业组进行评审,确定调入(含谈判)和调出的备选药品名单。对于2018年国家♂基本药物目录中的医保目录外药品,提请々咨询专家予以重点考虑。

                3.遴选专家投票。从遴选专家︻库中,按照专家ζ所在地区、医疗机构类别和级别、专业科室与所报药品评审分类组别的不同,分层分级随机抽取参与遴选的专家。参与遴选的地区不少于全国2/3的省份;参与遴选的专家中来自二@级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的遴选专家原则上不少于50人。

                4.确定调入◣调出药品名单。咨询专家根据遴选专家投◆票结果以及拟纳入的品种数量,确定调入调出(含谈判)药品名单,并对部分需要加强管理的药品进行讨论,研『究提出相应管理措施。

                5.就谈判药品名单征求相关企业意见,确认谈判意向。

                (三)常规目录发布阶段(2019年7月)

                1.拟定关于印发药品目录以及公布谈判药品名单的通知。

                2.就通知稿征求相关部门意见并通报目录调整∮情况。

                3.印发新版药品目录,公布拟谈ぷ判药品名单。

                (四)谈判阶段(2019年8-9月)

                1.组织企业按规定的格式和时限提供谈判材料。

                2.组织测算专家通过医保大数据分析以及药物经济学等方法开展评估,并◣提出评估意见※。

                3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判,确定全国统一的医保支付标准和管理政策。

                (五)发布谈判准入目录(2019年9-10月)

                国家医保局发文将谈判成功的药品纳入药品目录,同步明确管理和落实要求。


                六、监督机制

                (一)主动接受各方ぷ监督。国家医保局直属机关纪委成立监督组,安排专人全程参与目录调整工作♂。工作方案、工作程序广泛征求相关部门、全社会意见」建议↙。

                (二)完善内控机制。明确工作岗位和人员责任,完善信息保密、利益回避、责任追究等制度措施◤,确保目录调整工作公正、安全、有序。

                (三)强化专家监督。建立专家负责、利益回避、责任追究等制度,所有评审、遴选工作全程留痕,确保专家独立⊙、公正提出评审意■见。


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